1302 Esplanade #303N Redondo Beach CA 90277 　　　　　　　　　　Phone: 310-316-1930　Fax: 310-316-3141　E-mail: info@cocointernational.net 　　　　　CREDIT CARD AUTHORIZATION FORM　　　 　　　　 PLEASE FAX THIS COMPLETED FORM AND A FRONT AND BACK COPY OF YOUR CREDIT CARD 　　　　　　　　　　　 　AND A COPY OF THE CARDHOLDER'S ID(PASSPORT,DRIVER'S ETC) I authorize COCO International to charge USD $_________________　　on my credit card. Passenger name : Last Name __________________　First Name___________________　Mid _____________ Departure date : ____________________________ Credit card type :　Amex　　　Visa　　　Master　　　Discover　　　JCB (please circle) 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Credit Card Number : ________________________________________ Expiration Date : _______/_______ 　　　　　 　　　　　　 　month　 　year Security code* : _________________ *Security code is the last 3-digit on Signature Panel. 　Amex is 4-digit on the front near the account number. Cardholder's Name as it appears on the credit card : ________________________________ Billing Address : ____________________________________________________________________ Cardholder's phone number : ___________________________ Cardholder's Signature : _____________________________　　Date : __________________ Name : _____________________________________________ 　　　　　　　　　　　　 　　　　　( Please Print ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　：　３１０−３１６−３１４１